04.06.2014
То, что началось в качестве амбициозного мероприятия в борьбе против шести заболеваний, которые можно предотвратить при помощи вакцин, превратилось в одну из наиболее успешных программ общественного здравоохранения в мире. В этом месяце Расширенная программа по иммунизации отмечает свое 40-летие. Репортаж Микаеля Ред (Michael Reid) и Фионы Флек (Fiona Fleck).
Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 2014;92:314-315. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.020514
В ходе 1960-х годов оспа по-прежнему распространялась в Африке и Азии. В течение десяти лет с того момента, как была начата Интенсивная программа Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по ликвидации оспы в 1967 году, эта болезнь была стерта с лица Земли.
Задолго до того, как в 1977 году было сообщено о последнем случае оспы, понимание того, что аналогичный подход может использоваться в отношении других заболеваний, которые можно предотвратить при помощи вакцин, находило все большую поддержку.
Однако идея прижилась не сразу. И даже после того, как в соответствии с резолюцией Всемирной ассамблеи здравоохранения (WHA27.57) в 1974 году была создана Расширенная программа по иммунизации (РПИ), программа с трудом существовала, «располагая лишь единственным медицинским сотрудником на полной ставке и секретарем. Их дополняли сотрудники из других отделов, которые работали на программу какую-то часть своего рабочего времени», — вспоминает первый руководитель Программы, работающий на полную ставку, д-р Рейф Хендерсон (Rafe Henderson, не является родственником вышеупомянутого).
В 1977 году, когда стало ясно, что без дополнительных ресурсов программа прекратит свое существование, бывший в то время Генеральным директором ВОЗ д-р Хальфдан Малер (Halfdan Mahler) вмешался и предоставил свыше одного миллиона долларов США из регулярного бюджета ВОЗ. Восемь научных сотрудников и четыре секретаря были приняты на работу в Программу.
«Это был стимул, — говорит Рейф Хендерсон, — однако решающий шаг, который направил Программу на ее будущий курс, был сделан тогда, когда к работе подключилась ЮНИСЕФ, исполнительным директором которой был Джеймс Грант (James Grant). ЮНИСЕФ предоставила финансирование национальным программам и убедила, чуть ли не заставила национальных руководителей оказывать поддержку РПИ».
В то время как отыскивались другие доноры, основная группа РПИ в ВОЗ заложила основы этой глобальной инициативы, в состав которой входил сектор холодовой цепи, который возглавляли Джон Ллойд (John Lloyd) и Джеймс Чене (James Cheyne), «что способствовало революции в совершенствовании оборудования холодовой цепи и логистики», — говорит Рейф Хендерсон.
«Немногие страны имели программы по иммунизации, а большинство из них лишь реагировало на вспышки заболеваний», — говорил д-р Сиро де Квадрос (Ciro de Quadros), который стал главой РПИ в Регионе ВОЗ стран Америки в 1976 году. Его первый шаг состоял в том, чтобы побудить страны назначить национального руководителя по иммунизации.
«Мы свели вместе руководителей национального уровня и всех тех руководителей правительственных структур, кто занимался эпидемиологией, первичной медико-санитарной помощью и т.д., и перечислили проблемы: как улучшить охват, каким образом проводить эпиднадзор и организовывать холодовую цепь и проанализировали их. Затем мы приступили к работе по каждой проблеме и по нахождению решения для каждой страны», — говорит д-р Де Квадрос.
В течение 1970-х годов все страны мира стремились к тому, чтобы приступить к выполнению своих собственных РПИ, однако им не доставало важных элементов, в том числе стабильного финансирования, теплостойких вакцин (для тропических стран), подходящего транспорта и системы, гарантирующей качество вакцин.
Чене и Ллойд работали по логистике вакцин совместно с Детским фондом Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) и ее отделом снабжения, и вскоре ЮНИСЕФ стал поставлять новые конструкции холодильников, изотермические контейнеры, шприцы, иглы, автоклавы и другие технологии для доставки вакцин.
Первый учебный курс по холодовой цепи был написан за три недели, проверен в Непале, пересмотрен и протестирован в трех других странах, таким образом, в течение четырех месяцев материалы курса были готовы для использования. «РПИ извлекла пользу из организационной культуры, позволившей обеспечить быстрое развитие проектам, основанным на стратегии "соображай и проверяй"», — вспоминает Чене.
Другим фактором, способствовавшим успеху РПИ, был обмен на совещаниях данными по странам, в ходе которых, как говорит Чене, министерства здравоохранения испытывали давление своих коллег, побуждавших их добиться таких же или еще больших успехов, которые руководители РПИ отмечали в программах соседних стран.
Подразделение ВОЗ по холодовой цепи подробно изучило многие потребности национальных программ в области логистики и провело обучение руководителей национальных программ иммунизации. В Демократической Республике Конго (ДРК) д-р Жан-Мари Окво-Беле (Jean-Marie Okwo-Bele) в течение 1980-х годов занимался координацией иммунизации в трех провинциях, вслед за этим он принял на себя координацию РПИ на национальном уровне.
«Основные элементы состояли в обучении провинциальных и районных руководителей, оснащении районов транспортными средствами — автомобилями, мотоциклами и велосипедами и оборудованием для холодовой цепи, такими как морозильные камеры и холодильники, чтобы держать вакцины в холоде, — говорит Окво-Беле. — Источников электричества не хватало, однако мы получили средства на приобретение керосина, чтобы пользоваться абсорбционными холодильниками».
Согласно его высказываниям, устойчивое финансирование и политическая поддержка играли существенную роль для РПИ в его стране, а благодаря правительству, организациям системы Организации Объединенных Наций и партнерам, включая Агентство США по международному развитию (ЮСЭЙД), Oxfam и Ротари Интернэшнл, в ДРК присутствовали оба эти элемента.
Позднее, когда он возглавлял Инициативу по ликвидации полиомиелита в Африке с 1993 по 2002 год, количество эндемичных стран сократилось с 34 до двух. Подобное достижение оказалось бы невозможным без принятой в Яунде в 1996 году Декларации глав государств и правительств Африканского союза в поддержку ликвидации полиомиелита.
«Личная поддержка Нельсона Манделы кампании "Изгоним полиомиелит из Африки", учитывая его личные качества и харизму, имела огромное значение», — говорит Окво-Беле, который с 2004 года является Директором Департамента ВОЗ по иммунизации, вакцинам и биологическим препаратам.
Как считает д-р Томас Чериан (Thomas Cherian), Координатор РПИ с 2006 по 2012 год, достижения Программы далеко выходят за рамки ожиданий, которые пробудила резолюция 1974 года. «Практически во всех странах есть программы иммунизации, и большинство из них имеют свои бюджеты и эффективные системы эпиднадзора, которые имеют решающее значение для выявления новых случаев и мониторинга того, насколько население защищено», — говорит он.
С 1980-х годов качество вакцин обеспечивалось благодаря применению системы ВОЗ предварительной квалификации, чтобы эти вакцины можно было рекомендовать для массовых закупок ЮНИСЕФ, Альянсом ГАВИ (ранее известного как Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации) и другими финансирующими учреждениями. Благодаря системе предварительной квалификации и другим системам регулирования обеспечивается более высокое качество более 90% вакцин, используемых в национальных программах иммунизации.
Иммунизация в странах более не ограничивается шестью классическими вакцинами для детей: дифтерит, коклюш, столбняк, корь, полиомиелит и туберкулез.
Детей младшего возраста теперь обычно вакцинируют против краснухи, гепатита В, Haemophilus influenzae тип b (главнейшая причина бактериального менингита и пневмонии), против ротавируса (основная причина диареи) и против бактерии Streptococcus pneumonia (основная причина пневмонии). В некоторых странах для девочек в возрасте от девяти до 12 лет включается вакцина против вируса папилломы человека, а также проводится плановая иммунизация против имеющих значение в региональном отношении заболеваний, таких как эпидемический менингококковый менингит, желтая лихорадка и денге.
Учитывая количество предотвращенных случаев смерти, количество которых, согласно расчетам, составляет миллионы, и более масштабные возможности по обеспечению новыми вакцинами в будущем, РПИ в настоящее время считается одной из наиболее успешных программ общественного здравоохранения.
За шесть лет действия Программы с 1980 года глобальный охват иммунизацией первой дозой вакцины дифтерит-столбняк-коклюш составлял 30% и 20% третьей дозой (КДС3). К 1990 году глобальный охват по этим двум вакцинациям достиг 88% и 76% соответственно, а к 2012 году он достиг 91% и 83%.
Процесс иммунизации получил ощутимый толчок в 2000 году после того, как к работе приступил Альянс ГАВИ, объединяющий правительства, международные учреждения, частный сектор и благотворительные фонды.
Созданный во исполнение резолюции ВАЗ (WHA53.12) в 1999 году, Альянс ГАВИ внес значительный вклад в расширение доступа к стабильным службам иммунизации в странах, которые имеют право пользоваться финансированием Альянса.
Тем не менее многие страны еще весьма далеки от амбициозных целей, установленных в Глобальном плане действий в отношении вакцин на 2020 год (ГПДВ), который был утвержден в ходе Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2012 году.
В 1974 году глобальный охват иммунизацией составлял около 5%, однако цель в настоящее время состоит в том, чтобы достичь по крайней мере 90% населения в национальном плане и по крайней мере 80% по каждому региону. В 2012 году 59 стран достигли этой цели, включая несколько стран с низким и средним уровнем доходов. «Тот факт, что РПИ устанавливает новые амбициозные цели, хотя некоторые страны могут еще значительно от них отставать, является признаком успеха этой Программы», — говорит д-р Чериан, возглавляющий работу ВОЗ по осуществлению ГПДВ в странах.
В то время как небогатые страны могут получить финансирование на программы иммунизации от Альянса ГАВИ и других доноров, страны со средним уровнем дохода не могут себе позволить новые дорогостоящие вакцины и дополнительное холодильное оборудование.
«В развивающихся странах мы наблюдаем, как все шире растет производство вакцин. Китай, Индия и Индонезия поставляют вакцины гарантированного качества и предварительно квалифицированные ВОЗ», — говорит д-р Чериан. Это дает надежду на то, что более доступные в экономическом отношении вакцины станут доступны во всех странах и позволят службам иммунизации достичь всеобщего охвата».
Укрепление систем общественного здравоохранения рассматривается в качестве важнейшего шага в укреплении успехов РПИ в XXI веке. «Увеличение количества вакцин, которые вы вводите, означает, что вы увеличиваете нагрузку на всю систему здравоохранения, поэтому вам необходимо ее укреплять, например, совершенствуя подготовку медработников, каналы снабжения и системы мониторинга», —говорит д-р Чериан.
Согласно расчетам, один ребенок из пяти по-прежнему не получает основных вакцин РПИ. «Если бы была политическая воля, инициатива в странах и необходимые инвестиции, то эти амбициозные задачи можно было бы выполнить, что было продемонстрировано во многих странах с низким и средним уровнем дохода», — говорит он.
Бюллетень Всемирной организации здравоохранения, Выпуск 92, Номер 5, май 2014 г.,309-384
Ссылка:http://www.who.int/bulletin/volumes/92/5/14-020514/ru/
