Приводится описание случая безуспешной терапии линезолидом эндокардита, вызванного Enterococcus faecalis.Несмотря на успех во время лечения и некоторое время после его завершения, у пациента возник рецидив спустя 7 недель. Эффективность линезолида при лечении энтерококкого эндокардита остается дискуссионной.
Роль линезолида в терапии эндокардита четко не установлена. Его используют при лечении эндокардита, вызванного штаммами ванкомицинрезистентного E. faecalis, метициллинорезистентного S. aureus, а также при тяжелых аллергических реакциях на ампициллин и ванкомицин [1]. Последний опубликованный систематический обзор терапии эндокардита линезолидом суммировал опыт лечения 45 пациентов, однако никаких официальных оценок сделано не было [2]. Хотя результаты лечения линезолидом экспериментального энтерококкового эндокардита обнадеживают, имеющиеся данные о клинической эффективности немногочисленны и необходимы дальнейшие контролируемые исследования, публикации о клиническом опыте его применения[3].
77-летний мужчина был госпитализирован с жалобами на потерю аппетита, недомогание и тошноту. 3 неделями ранее ему проводили цистоскопию по поводу неинвазивного рака мочевого пузыря. Также пациент страдает раком простаты и, хотя и были выявлены костные метастазы, опухоль была хорошо контролирована антиантдрогенной терапией с уровнем простатического специфического антигена 0,2 нг/мл. Как часть рутинного обследования были сделаны посевы крови и выделен E. faecalis, чувствительный к пенициллину, ванкомицину, линезолиду, имевший промежуточную устойчивость к стрептомицину и устойчивый к гентамицину. Выявленные на чреспищеводной эхокардиографии (ЭХО-КГ) вегетации на передней створке митрального клапана, большая перфорация и тяжелая недостаточность клапана подтвердили эндокардит.
Из-за наличия анафилактической реакции на пенициллин в анамнезе выбор шел между назначением ванкомицина, стрептомицина или линезолида. Несмотря на грозные эхокардиографические находки, не было признаков сердечной недостаточности, лейкоцитоза, был незначительно повышен уровень С-реактивного белка (СРБ) - 38 мг/л, функция почек сохранена. Пациент был в удовлетворительном состоянии и планировалось частично амбулаторное лечение пероральными антибиотиками. Учитывая токсичность стрептомицина и наличие 2 сопутствующих опухолей мочеполовой системы, было решено назначить линезолид по 600 мг 2 раза в сутки на 6 недель, из которых первые 3 недели в стационаре. Лечение прошло благополучно, за исключением транзиторной тромбоцитопении. К концу терапии эхокардиографическая картина оставалась прежней, уровень СРБ нормализовался через 3 недели. При обследовании спустя 3 недели после выписки не было признаков рецидива.
Однако через 7 недель после окончания терапии пациент был вновь госпитализирован с лихорадкой. При посеве крови был вновь выявлен E. faecalis с идентичным первому изоляту профилем резистентности. На ЭХО-КГ было нарастание клапанной недостаточности. Была начата комбинированная терапия ванкомицином и стрептомицином, однако она была прервана спустя 5 дней из-за быстрого нарастания уровня креатинина. Поэтому, а также с учетом наличия опухолей мочеполового тракта, было решено воздержаться от дальнейшей терапии стрептомицином. Была проведена десенсибилизация к пенициллину, после чего пациент был успешно пролечен ампициллином в течение 6 недель, за которой последовала пластика клапана, необходимая по гемодинамическим причинам. В дальнейшем рецидивов не было.
Опубликовано несколько работ об успешной терапии эндокардита линезолидом, в основном описания клинических случаев или серии случаев [4]. Однако общее число описанных пациентов с энтерококковым эндокардитом мало. В последнем систематическом обзоре эндокардитов, леченных линезолидом, только у 9 из 45 пациентов был энтерококковых эндокардит. Из них 7 излечились, у 2 терапия линезолидом потерпела неудачу [2]. Так как описание и публикация последних влияет в дальнейшем на положительные результаты, истинный размер неудач при терапии линезолидом неизвестен, и , вероятно, поэтому об этих случаях не сообщают [5].
Будучи бактериостатиком, линезолид не является идеальным антибиотиком для лечения эндокардита. Он имеет фиксированную дозировку, и, в отличие от бета-лактамов, его дозу нельзя увеличить для улучшения проникновения в ткани с плохим кровоснабжением. Однако уникальная биодоступность линезолида при приеме внутрь делает его крайне привлекательным для лечения амбулаторно пациентов с инфекциями, требующими длительной антибактериальной терапии, таких как эндокардит и остеомиелит. Данный клинический случай показывает, что необходимо предостеречь от применения такой стратегии для лечения тяжелых инфекций до того момента, пока не будут исчерпаны существующие задокументированные схемы лечения.
В самом большом описании серии случаев энтерококкового эндокардита частота рецидивов была всего 3% [6].
Неудачу при лечении данного пациента нелегко объяснить: штамм, выявленный при рецидиве, сохранял чувствительность к линезолиду, что исключает развитие резистентности. Изначально инфекция была легко пролечена, с быстрой нормализацией температуры тела и признаков воспаления в течение 2 недель. У пациента не было обнаружено признаков сепсиса. Митральный клапан восстановился достаточно для коррекции гемодинамических нарушений, инфекция не затрагивала митральное кольцо, не вела к формированию абсцесса. 7 недельный промежуток времени до рецидива свидетельствует о персистенции энтерококков в недоступном месте или, что наиболее вероятно, что эффект линезолида был недостаточным для эрадикации возбудителя. Относительно благополучно проведенный курс лечения первого эпизода может означать, что при лечении энтерококкового эндокардита линезолид является менее мощным, чем традиционные антибиотики.
Только контролируемые исследования способны ответить на эти вопросы. Пока же следует рассматривать линезолид как антибиотик резерва для тех случаев, когда невозможно применять другие антимикробные препараты. Если серьезные аллергические реакции на пенициллин препятствуют назначению терапии им, необходимо проводить десенсибилизацию.
Литература:
1. Birmizngham, MC, Rayner, CR, Meagher, AK, Flavin, SM, Batts, DH and Schentag, JJ. (2003) Linezolid for the treatment of multidrug-resistant, Gram-positive infections: experience from a compassionate-use programme. Clin Infect Dis 36 , pp. 159-168. 2. Mancino, P., Ucciferri, C., Falasca, K., Pizzigallo, E. and Vecchiet, J. (2008) Methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis (MRSE) endocarditis treated with linezolid. Scand J Infect Dis 40 , pp. 67-73.
3. Patel, R., Rouse, MS, Piper, KE and Steckelberg, JM. (2001) Linezolid therapy of vancomycin-resistant Enterococcus faecium experimental endocarditis. Antimicrob Agents Chemother 45 , pp. 621-623.
4. Falagas, ME, Manta, KG, Ntziora, F. and Vardakas, KZ. (2006) Linezolid for the treatment of patients with endocarditis: a systematic review of the published evidence. J Antimicrob Chemother 58 , pp. 273-280.
5. Olson, CM, Rennie, D., Cook, D., Dickersin, K., Flanagin, A. Hogan, JW et al. (2002) Publication bias in editorial decision making. JAMA 287 , pp. 2825-2828.
6. Olaison, L. and Schadewitz, K. (2002) Enterococcal endocarditis in Sweden: can shorter therapy with aminoglycosides be used?. Clinical Infectious Diseases 34 , pp. 159-166.
Источник: Scandinavian Journal of Infectious Diseases, Volume 40, Issue 9 2008 , pages 765 - 766
Подготовила: АИ
