21.07.2009

Kevin M De Cock ^a, Siobhan P Crowley ^a, Ying-Ru Lo ^a, Reuben M Granich ^a & Brian G Williams ^a

Тремя самыми экстраординарными событиями в области глобального здравоохранения за последние 30 лет были возникновение пандемии ВИЧ/СПИДа, создание антиретровирусной терапии (АРТ), способной остановить прогрессирование ВИЧ и снизить смертность, и расширение масштабов проведения терапии в странах с низким и средним уровнем дохода. К концу 2007 г. в странах с ограниченными ресурсами доступ к АРТ имело примерно 3 миллиона человек,1 несколько лет назад такое достижение было невозможно себе представить. Тем не менее, дальнейшее расширение и устойчивость доступа находятся под угрозой из-за ограниченных ресурсов и наличия других приоритетов. Усугубляет ситуацию научная неопределенность в отношении дальнейшего развития пандемии, наилучшего способа использования АРТ для здоровья людей и роли, которую может сыграть АРТ в профилактике ВИЧ.

По оценкам, к концу 2007 г. насчитывалось 33 миллиона ВИЧ-инфицированных людей, при чем 2,7 миллиона человек приобрели инфекцию в прошлом году.2 На Африку к югу от Сахары приходится 67% всех случаев инфекции. При сильном упрощении можно выделить две основные модели распространения инфекции в мире: в Африке к югу от Сахары ВИЧ поражает общее население, но в остальных районах, в значительной мере, концентрируется в особых группах риска. В восьми странах Южной Африки распространенность ВИЧ среди взрослого населения составляет 15% и выше.

Несмотря на то, что пик ежегодной заболеваемости ВИЧ-инфекцией во всем мире пришелся примерно на середину 1990-х годов,3абсолютное число людей с ВИЧ в Африке продолжает расти в результате стойкой высокой заболеваемости и роста численности населения. Обеспечение всеобщего доступа остается маловероятным, если только не произойдет значительного и быстрого снижения передачи ВИЧ.

Несмотря на то, что лечение и профилактика кажутся двумя разными проблемами, последние научные исследования позволяют предположить, что раннее начало терапии имеет пре-имущества как для здоровья людей, так и для общественного здравоохранения. В соответствии с руководящими принципами в большинстве промышленно-развитых стран, АРТ среди лиц, не обнаруживающих симптомов заболевания, рекомендуется начинать, когда число CD4+ опускается ниже 350/μl.4 Руководящие принципы ВОЗ 2006 г. более снисходительны в этом отношении, но часто интерпретируются как более консервативные - считается, что, в соответствии с ними, терапию рекомендуется начинать, когда число CD4+ становится ниже 200/μl.5 Но независимо от руководящих принципов сделано два наблюдения: у большинства людей ВИЧ диагностируется поздно, на продвинутых стадиях болезни; и в ходе рандо-мизированных контролируемых испытаний никогда не было окончательно установлено оптимальное время для начала терапии.

Недавние обсервационные исследования показали улучшенное выживание людей, среди которых АРТ была начата раньше, по сравнению с людьми с отсроченным лечением (пороговые значения были ≤ 350 CD4+ клеток/μl; и ≤500/μl).6,7Опыт в Южной Африке свидетельствует о значительном увеличении риска смерти при возрастании времени жизни с числом CD4+ ниже 200/μl,8 и о росте заболеваемости туберкулезом во время жизни с числом CD4+ ниже 500/μl.9 В этом году ВОЗ будет изучать фактические данные и пересматривать руководство по исполь-зованию АРТ, включая рекомендации в отношении того, когда начинать терапию среди взрослых людей и детей, но у более ранней терапии имеется много защитников.

В том, что АРТ имеет профилактическое воздействие, сомнений почти нет; не ясно то, как лучше применять ее и как сочетать ее с другими профилактическими мероприятиями, основанными на фактических данных, для обеспечения максимального синергизма и пользы. В отношении ВИЧ-негативных людей уже имеются руководящие принципы по применению АРТ для постэкспозиционной профилактики,10 и скоро станут доступны результаты рандомизированных контролируемых испытаний в области предэкспозиционной профилактики. Это лечение уже инфицированных людей, которое, однако, может иметь самое широкое воздействие. Обоснование кажется простым: передача происходит только от инфицированных людей, численность которых гораздо меньше, чем численность ВИЧ-негативных людей, чувствительных к инфекции; вирусная нагрузка является самым большим фактором риска при всех способах передачи инфекции; АРТ снижает вирусную нагрузку; предотвращение передачи инфекции от матери ребенку подтверждает этот подход; и имеются фактические данные, полученные в результате наблюдений, о снижении передачи инфекции среди дискордантных гетеросексуальных пар, когда индексный партнер получает АРТ.11,12

В некоторых публикациях предлагается расширенное использование АРТ в качестве средства, ограничивающего распространение ВИЧ,13,14а дальнейший импульс этой дискуссии был дан математической моделью, опубликованной учеными ВОЗ в конце 2008 года.15 В их публикации сообщается, что при эпидемии ВИЧ/СПИДа такой степени тяжести, как в Южной Африке, всеобщее добровольное тестирование на ВИЧ на ежегодной основе с последующей незамедлительной АРТ может снизить заболеваемость ВИЧ примерно на 95% в течение десятилетия при среднесрочной экономии расходов. Значительные проблемы, возникающие при таком подходе, включают: проведение необходимых научных исследований; операционная и финансовая осуществимость; проблемы в области этики и прав человека, приемлемость; и потенциальные возможности для лекарственной устойчивости и токсичности.

Широко распространенная ранняя терапия ВИЧ интеллектуально привлекательна, так как ее мишенью является вирусная нагрузка, основной биологический фактор риска для передачи и прогрессирования болезни. Откладывание лечения до тех пор, пока ВИЧ не нанесет тяжелых повреждений иммунной системе и не произойдет дальнейшей передачи инфекции, является практикой, отличающейся от подходов к другим инфекционным болезням, таким как туберкулез. Благодаря раннему диагностированию и лечению появляются возможности для "позитивной профилактики", усиливающей значение других медико-санитарных мероприятий, а также для укрепления сексуального и репродуктивного здоровья и прав людей с ВИЧ.16 Тем не менее, миру требуются фактические данные, прежде чем станет возможным разработка политики по АРТ для профилактики ВИЧ.

В конце 2009 г. ВОЗ организует консультацию для изучения приоритетов научных исследований, операционных аспектов, а также проблем в области этики и прав человека, связанных с использованием АРТ в целях профилактики ВИЧ. Другие вопросы, помимо воздействия в условиях генерализованной эпидемии, включают: применимость к концентрированным эпидемиям, воздействие на заболеваемость туберкулезом, предотвращение передачи инфекции от матери ребенку и финансовые последствия.

В то время, когда другие методы научных исследований в области профилактики ВИЧ, включая оценку вакцин, приводят к неутешительным результатам, вопрос о том, как использовать АРТ для получения максимальной пользы, одновременно терапевтической и профилактической, возможно, является самым насущным вопросом научных исследований в области ВИЧ.

a. Департамент ВИЧ/СПИДа, Всемирная организация здравоохранения, 20 avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland.

Вопросы и комментарии направлять на эл. почту Siobhan P Crowley, crowleys@who.int.

_{Источник:Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 2009;87:488-488. doi: 10.2471/BLT.09.067330}

_{Ссылка:www.who.int}