ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР) ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

Сообщение

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР

ФИО

Должность и место работы

Отделение, павильон

Телефон

Подпись

Дата

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы

Лечение

№ амбулаторной карты или истории болезни

Возраст

Этническая принадлежность (нац.)

Пол

Вес (кг)

ДИАГНОЗ

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)

Производитель, страна

Номер серии

Путь введения

Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения ПД

Дата прекращения терапии

Показание (в т.ч. самолечение)

Креатинин

СКФ

Наличие печеночной недостаточности

Непереносимость ЛС (каких, проявления)

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Принимал ли пациент другие лекарства

НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства

Проявления, симптомы

Дата начала НПР

Дата разрешения

Предпринятые меры

Дополнительная лекарственная терапия (если понадобилась)

Исход

Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.

Форма верна:

Вернуться