16.11.2012
Клинический контекст
По данным Finter и коллег (Crit Care. 2010;145:R185), наиболее часто используемым раствором для инфузионной терапии в отделениях интенсивной терапии и реанимации является 0,9% раствор хлорида натрия и наиболее часто используемым коллоидом является гидроксиэтилкрахмал.
Однако, использование 10% гидроксиэтилкрахмала может увеличить риск острого повреждения почек, как сообщили Brunkhurst и коллеги (N Engl J Med. 2008;358:125-139).
В 2012 году, Perner и коллеги сообщили, что 6% гидроксиэтилкрахмал может быть связан с повышением смертности у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком (N Eng J Med. 2012;367:124-134). Это многоцентровое, проспективное, слепое, паралельно-группированное, рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Mybrugh и коллегами оценивает связь инфузионной терапии 6% гидроксиэтилкрахмалом (молекулярная масса 130 кДа и осмолярность 0,4) по сравнению с
физиологическим раствором, со смертностью и потребностью в заместительной почечной терапии у взрослых больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Краткий обзор исследований и перспективы
Реанимация 6% гидроксиэтилкрахмалом является столь же эффективным как 0,9% солевым раствором согласно результатам исследования опубликованного онлайн 17 октября в "New Enlgand Journal of Medicine". Тем не менее, несмотря на отсутствие документированной разницы в 90-дневной смертности, пациенты, которые получали 6% гидроксиэтилкрахмал больше нуждаются в заместительной почечной терапии.
Это исследование включило гетерогенную популяцию (n = 7000) пациентов в ОРИТ, которым были назначены либо 6% гидроксиэтилкрахмал (n = 3315), либо 0,9% хлорид натрия (n = 3336) для жидкостного замещения. Исследование было смоделировано аналогично оценке солевого раствора альбумина (SAFE).
Первой фиксируемой точкой была смерть в течение 90 дней. В качестве второй фиксируемой точки, руководитель исследований John A. Myburgh, MD, PhD и его коллеги, из института Джорджа глобального здравоохранения в г. Сиднее, Австралии, стремились ответить на вопрос, связан ли часто используемый гидроксиэтилкрахмал с повышением риска острого почечного повреждения у этой популяции пациентов. Все рассчитывалось с использованием 5-бальной системы, известной, как критерии RIFLE, для определения степени острого повреждения почек.
Авторы отмечают, что у их пациентов смертность была ниже, чем наблюдаемая смертность. В группе, получавшей гидроксиэтилкрахмал, 18,0% пациентотв умерли по сравнению 17,0% пациентов, получавших солевой раствор и относительный риск
(RR) в группе с гидроксиэтилкрахмалом был 1,06 (95% доверительный интервал 0,96 - 1,18; P = 0,26).
Отдельный анализ 6 предопределенных групп также не дали никакого повышения смертности от при назначении гидроксиэтилкрахмала.
Заместительная почечная терапия была использована у 7,0% пациентов в группе, получавшей гидроксиэтилкрахмал и 5,8% - в группе, получавшей физиологические растворы (относительный риск 1,21; 95% доверительный интервал 1,00 - 1,45; P = 0,04). Почечных повреждений было больше в группе получавшей физиологические растворы (38,0%) по сравнению с группой, получавшей гидроксиэтилкрахмал (34,6%; P = 0,005). Частота почечной недостаточности была схожей между 2 группами ( в группе с гидроксиэтилкрахмалом, 10,04%; в группе с солевым раствором, 9,2%; P = 0,12).
Введение 6% гидроксиэтилкрахмала была ассоциирована со значительно большей частотой побочных эффектов (5,3% против 2,8%; P < 0.001), включая зуд и сыпь.
У пациентов, получавшим гидроксиэтилкрахмал назначался меньший объем инфузионной терапии и больше использовались препараты крови и отмечалось снижение частоты сердечно-сосудистой недостаточности. Авторы заканчивают свою статью, рекомендуя тщательное рассмотрение безопасности, ориентацию на результаты у пациента и стоимость при выборе реанимационных жидкостей.
Umur Hatipogly, доктор медицины, из Кливленда, штат Огайо, прокомментировал статью по электронной почте для новостей Medscape. Он согласился с выводами авторов и добавил, что "результаты не являются удивительными, так как такие исследования были и раньше и не показывали какое либо преимущество гидроксиэтилкрахмала у пациентов в критическом состоянии".
Фактически, предыдущие исследования у пациентов с тяжелым сепсисом показывали связь между 6% гидроксиэтилкрахмалом и увеличением смертности и острого повреждения почек.
This study was supported by the National Health and Medical Research Council of Australia; the Ministry of Health, New South Wales Government, Australia; and Fresenius Kabi, as well as by a practitioner fellowship from the National Health and Medical Research Council of Australia, by a principal research fellowship from the National Health and Medical Research Council of Australia, and by a practitioner Fellowship from the Medical Research Foundation of the Royal Perth Hospital.
Доктор Mybrugh и доктор Hatipoglu не раскрыли соответствующих финансовых отношений.
Полная информация о конфликте интересов доступна на веб-сайте журнала. N Engl J Med. Опубликован онлайн 17 октября 2012 года. Полный текст -
ссылка - http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1209759#t=article
Исследование подчеркивает
- 7000 взрослых пациентов, поступивших в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в 32 госпиталях Австралии и Новой Зеландии в течение 2-х лет были вовлечены в исследование.
- Критериями отбора были возраст 18 лет и старше, нахождение в ОРИТ и потребность в внутривенном болюсном введении жидкости для поддержания или замещения биологических жидкостей.
- Критериями исключения были лечение более чем 1000 мл ГЭК (гидроксиэтилкрахмала) до начала исследования, зависимая от диализа почечная недостаточность и внутричерепное кровоизлияние.
- 3500 пациентов были рандомизированы для получения инфузионной терапии 6% ГЭК в 0,9% физиологическом растворе.
- 3500 пациентов были рандомизированы для получения инфузионной терапии физиологическим раствором.
- Группы получающие ГЭК и физиологические растворы были одинаковыми в базовом возрасте (63,1 против 62,9 лет), полу, весу, источнику откуда поступали в ОРИТ, по диагнозам при поступлении, по тяжести состояния по шкале APACHE II, по времени между поступлением и рандомизацией, физиологическим переменным, искусственной вентиляции легких, использованию вазопрессоров, уровням креатинина в сыворотке крови и выделяемой моче.
- Лечащий клиницист определял потребность, объем и частоту введения жидкости на оснований не менее 1 объективного физиологического критерия.
- Максимальная суточная доза ГЭК составляла 50 мл/кг веса в сутки, в последующем, в оставшееся время из 24 часов, выводился 0,9% физиологический раствор (open-label препарат в данном исследовании).
- Использование ГЭК прекращалось у любого пациента, при развитии состояния, требующей заместительной почечной терапии.
- Первые выводы делались по смертельным случаям в пределах 90 дней.
- Вторые выводы включали в себя острые почечные повреждения, определяемые по 5-бальной системе, известной как критерии по RIFLE.
- Новые органные недостаточности со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, системы коагуляции и печеночной системы определялись по баллам - 3 балла и больше, по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - шкала последовательной оценки недостаточности органов).
- Частота смертности не отличалась у группы, получавшей ГЭК и группы, получавшей физиологические растворы (597 [18,0%] из 3315 против 566 [17,0%] из 3336; относительный риск, 1,06; P = 0,26).
- Показатели смертности в подгруппах не отличались по наличию или отсутствию диагностических критериев выделения мочи по шкале RIFLE-R (риск
ОПН) и RIFLE-I (дисфункция), наличию или отсутствию сепсиса, наличию или отсутствию травмы, баллами по системе ARACHE II и получением или неполучением ГЭК до рандомизации.
- Использование заместительной почечной терапии было выше в группе, получающей ГЭК по сравнению с группой, получающей физиологические растворы (235 [7,0%] из 3352 против 196 [5,8%] из 3375; относительный риск (RR), 1,21; P = 0,04).
- Риск почечной дисфункции (RIFLE-R) был меньше в группе, получавшей ГЭК по сравнению с группой, получавшей физиологический раствор (1788 [54,0%] из 3309 против 1912 [57,3%] из 3335; относительный риск (RR), 0,94; P =
0,007).
- Поражение почек в виде почечной дисфункции (RIFLE-I) было меньше в группе, получающей ГЭК по сравнению с группой, получающей физиологический раствор (1130 [34,6%] из 3265 против 1253 [38,0%] из 3300; относительный
риск (RR), 0,91; P = .005).
- Почечная недостаточность (RIFLE-F) не отличалась у групп, получавших ГЭК и физиологический раствор (336 [10,4%] из 3243 против 301 [9,2%] из 3263; относительный риск (RR) 1,12; P = 0,12).
- У групп, получавшей ГЭК или физиологический раствор, показатели смертности не различались ни в ОРИТ, ни в течение 28 дней, ни течение всего времени нахождения в госпитале.
- Появление новых проблем в виде сердечно-сосудистой недостаточности у группы, получавшей ГЭК было ниже, чем у группы, получавшей физиологический раствор (36,5% против 39,9%, RR (относительный риск) 0,91; P = 0,03).
- Появление новых симптомов в виде печеночной недостаточности было выше в группе, получавшей ГЭК при сравнении с группой, получавшей физиологический раствор (1,9% против 1,2%; RR (относительный риск) 1,56; P = 0,03).
- Частота появления новых симптомов недостаточности со стороны дыхательной и коагуляционной систем не отличалась между группами.
- Длительность ИВЛ, заместительной почечной терапии, пребывания в ОРИТ и нахождения в больнице не различались между группами.
- Структура причин смертности, во временном периоде 90 дней, не отличались между группами.
- Побочные эффекты были более часты в группе, получающей ГЭК по сравнению с группой, получающей физиологический раствор (5,3% против 2,8%; P < 0,001).
- Наиболее частым побочными явлениями были зуд и сыпь.
- Ограниченность исследования включала в себя более низкую, чем предсказывалась смертность и набор пациентов из ОРИТ, где у некоторых пациентов, потребность в инфузионной терапии меньше, чем в отделениях
реанимации и анестезиологии.
Клиническое значение
- Взрослые, поступавшие в ОРИТ, которые получали инфузионную терапию 6% ГЭК по сравнению с теми, кто получал физиологический раствор не отличались в частоте 90-дневной смертности, смертности в периоде нахождения в ОРИТ, смертности в пределах 28 дней или по частоте смертности за время нахождения в больнице.
- Взрослые пациенты, поступавшие в ОРИТ, которые получали инфузионную терапию 6% ГЭК по сравнению с теми которые получали физиологический раствор имеют больше риска получения почечной заместительной терапии и при этом ниже риск почечной дисфункции и повреждения почек и не отличаются в риске развития почечной недостаточности. Применение 6% ГЭК при сравнении с физиологическими солевыми раствором связано с более высокой частотой побочных явлений, наиболее чаще в виде зуда и сыпи.
Источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/773675
Ссылка на первоисточник: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1209759#t=article
Перевел Руслан Джукаев, врач-инфекционист, клинический фармаколог,
Кисловодская инфекционная больница.
Материал получен по информационной рассылке Е-ЛЕК
