Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет
Кафедра клинической фармакологии и доказательной медицины
Разделы сайта:
-
О нас
-
Наша деятельность
-
Новости фармакологии
-
Материалы
-
Фармаконадзор
-
Известить о НПР
-
Поиск
-
Подписка на RSS
-
Рекомендуемые сайты
Реклама:
Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства
ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР) ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА
Сообщение
первичное
повторное
дата первичного
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
ФИО
Должность и место работы
Отделение, павильон
Телефон
Подпись
Дата
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы
Лечение
амбулаторное
стационарное
самолечение
№ амбулаторной карты или истории болезни
Возраст
Этническая принадлежность (нац.)
Пол
М
Ж
Вес (кг)
ДИАГНОЗ
ДИАГНОЗ
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
Международное непатентованное название (МНН)
Торговое название (ТН)
Производитель, страна
Номер серии
Путь введения
Суточная доза
Дата начала терапии
Дата обнаружения ПД
Дата прекращения терапии
Показание (в т.ч. самолечение)
Креатинин
СКФ
Наличие печеночной недостаточности
нет
да
Непереносимость ЛС (каких, проявления)
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Принимал ли пациент другие лекарства
нет
да
МНН
ТН
Путь введения
Дата начала терапии
Дата прекращения терапии
Показание
Принимал ли пациент другие лекарства
нет
да
МНН
ТН
Путь введения
Дата начала терапии
Дата прекращения терапии
Показание
Принимал ли пациент другие лекарства
нет
да
МНН
ТН
Путь введения
Дата начала терапии
Дата прекращения терапии
Показание
НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства
Проявления, симптомы
Дата начала НПР
Дата разрешения
Предпринятые меры
Без лечения
Снижение дозы подозреваемого ЛС
Лекарственная терапия
Отмена подозреваемого ЛС
Отмена сопутствующего лечения
Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)
Дополнительная лекарственная терапия (если понадобилась)
1
2
3
Исход
Исход
выздоровление без последствий
угроза жизни
состояние без динамики
смерть
госпитализация или ее продление
инвалидность
рождение ребенка с врожденной аномалией
не известно
Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.
нет информации
есть информация
Дополнительная информация
Форма верна:
Вернуться
Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет, Кафедра клинической фармакологии и доказательной медицины. © 2007-2017. При использовании материалов сcылка на кафедру клинической фармакологии и доказательной медицины обязательна.
Query time: 0.0061 s Query count: 20 Total time:0.1294 s Source: database